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◯総合コース体験レッスンをご予約の方は以下にお答えください。

ご職業

学生会社員経営者主婦フリーターその他

どんな脳力を手に入れたいですか？

記憶力集中力動体視力コミュニケーション脳力情報処理能力イメージ力その他

その脳力を何に活かしたいですか？

学習仕事スポーツ受験資格取得健康維持生活改善その他

◯目のチェックの予約の方は以下にお答えください。

今回、目のチェックを受けられる動機は何ですか？

動きがぎこちない本を読むのが苦手その他

お子様の視力は、どれくらいですか？

右：0.1 〜0.30.4 〜0.70.8 〜1.11.2 〜1.51.5 〜
左：0.1 〜0.30.4 〜0.70.8 〜1.11.2 〜1.51.5 〜

眼に関して、治療またはトレーニングに行かれたことはありますか？

はいいいえ

テレビやゲームなどは、１日にどれくらい見ますか？

15分〜30分30分〜1時間1時間〜3時間3時間〜

お子様の日常において該当するものを右側の□内に○をつけてください

本を読むのが嫌い。物を見ている時、目をこすったり、瞬きをしたり目を細めることがある。物を見る時、必要以上に顔を近づけたり、顔を傾けたりする。指で文字をたどりながら読むと読みやすい。長時間、集中して読むことができない。目の前にあるものを、なかなか見つけられない。本を読んでいる時、行や列を飛ばしたり、繰り返し読んだりする。人から何らかの説明や指示を受けても、内容を頭の中で描くことができない。積木やパズルをしたがらない。または、図形の問題などが苦手である。数字、かな文字、漢字の習得に時間がかかる。形が良く似た文字を読み間違えることが多い。リズム感がわるい。バランスを崩しやすい。つまずいたり、物や人にぶつかることが多い。はさみ、コンパス、定規などの道具を上手に使えない。蝶々結び、箸使い、衣服のボタン留めなど指先を上手に使えない。じっと座っていることが苦手。同学年の子よりも、幼稚性がある。蛍光灯など、光に対して嫌がる。大きな音が嫌い。賑やかな場所が苦手。など、普段から怖がりである。文字を書くと形が崩れたり、一列に揃わなかったり、はみ出ることが多い。極端に顔を近づけたり、人とのコミュニケーションを上手に取れない。自転車乗りが危なっかしい。ひとつのことになかなか集中できない。落ち着きがない。新しいことを覚えたり、課題を終えるのに時間がかかる。図形や絵を見て同じように描き写すことが苦手。黒板を写すのが苦手または遅い。運動神経が鈍く、スポーツは基本的に苦手である。

その他、気になることがありましたらご記入ください。