アンケートフォーム アンケートフォーム お名前 メールアドレス ◯総合コース体験レッスンをご予約の方は以下にお答えください。 ご職業 学生 会社員 経営者 主婦 フリーター その他 どんな脳力を手に入れたいですか? 記憶力 集中力 動体視力 コミュニケーション脳力 情報処理能力 イメージ力 その他 その脳力を何に活かしたいですか? 学習 仕事 スポーツ 受験 資格取得 健康維持 生活改善 その他 ◯目のチェックの予約の方は以下にお答えください。 今回、目のチェックを受けられる動機は何ですか? 動きがぎこちない 本を読むのが苦手 その他 お子様の視力は、どれくらいですか? 右: 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜 左: 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜 眼に関して、治療またはトレーニングに行かれたことはありますか? はい いいえ テレビやゲームなどは、1日にどれくらい見ますか? 15分〜30分 30分〜1時間 1時間〜3時間 3時間〜 お子様の日常において該当するものを右側の□内に○をつけてください 本を読むのが嫌い。 物を見ている時、目をこすったり、瞬きをしたり目を細めることがある。 物を見る時、必要以上に顔を近づけたり、顔を傾けたりする。 指で文字をたどりながら読むと読みやすい。 長時間、集中して読むことができない。 目の前にあるものを、なかなか見つけられない。 本を読んでいる時、行や列を飛ばしたり、繰り返し読んだりする。 人から何らかの説明や指示を受けても、内容を頭の中で描くことができない。 積木やパズルをしたがらない。または、図形の問題などが苦手である。 数字、かな文字、漢字の習得に時間がかかる。 形が良く似た文字を読み間違えることが多い。 リズム感がわるい。 バランスを崩しやすい。つまずいたり、物や人にぶつかることが多い。 はさみ、コンパス、定規などの道具を上手に使えない。 蝶々結び、箸使い、衣服のボタン留めなど指先を上手に使えない。 じっと座っていることが苦手。 同学年の子よりも、幼稚性がある。 蛍光灯など、光に対して嫌がる。 大きな音が嫌い。賑やかな場所が苦手。など、普段から怖がりである。 文字を書くと形が崩れたり、一列に揃わなかったり、はみ出ることが多い。 極端に顔を近づけたり、人とのコミュニケーションを上手に取れない。 自転車乗りが危なっかしい。 ひとつのことになかなか集中できない。落ち着きがない。 新しいことを覚えたり、課題を終えるのに時間がかかる。 図形や絵を見て同じように描き写すことが苦手。 黒板を写すのが苦手または遅い。 運動神経が鈍く、スポーツは基本的に苦手である。 その他、気になることがありましたらご記入ください。
アンケートフォーム アンケートフォーム お名前 メールアドレス ◯総合コース体験レッスンをご予約の方は以下にお答えください。 ご職業 学生 会社員 経営者 主婦 フリーター その他 どんな脳力を手に入れたいですか? 記憶力 集中力 動体視力 コミュニケーション脳力 情報処理能力 イメージ力 その他 その脳力を何に活かしたいですか? 学習 仕事 スポーツ 受験 資格取得 健康維持 生活改善 その他 ◯目のチェックの予約の方は以下にお答えください。 今回、目のチェックを受けられる動機は何ですか? 動きがぎこちない 本を読むのが苦手 その他 お子様の視力は、どれくらいですか? 右: 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜 左: 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜 眼に関して、治療またはトレーニングに行かれたことはありますか? はい いいえ テレビやゲームなどは、1日にどれくらい見ますか? 15分〜30分 30分〜1時間 1時間〜3時間 3時間〜 お子様の日常において該当するものを右側の□内に○をつけてください 本を読むのが嫌い。 物を見ている時、目をこすったり、瞬きをしたり目を細めることがある。 物を見る時、必要以上に顔を近づけたり、顔を傾けたりする。 指で文字をたどりながら読むと読みやすい。 長時間、集中して読むことができない。 目の前にあるものを、なかなか見つけられない。 本を読んでいる時、行や列を飛ばしたり、繰り返し読んだりする。 人から何らかの説明や指示を受けても、内容を頭の中で描くことができない。 積木やパズルをしたがらない。または、図形の問題などが苦手である。 数字、かな文字、漢字の習得に時間がかかる。 形が良く似た文字を読み間違えることが多い。 リズム感がわるい。 バランスを崩しやすい。つまずいたり、物や人にぶつかることが多い。 はさみ、コンパス、定規などの道具を上手に使えない。 蝶々結び、箸使い、衣服のボタン留めなど指先を上手に使えない。 じっと座っていることが苦手。 同学年の子よりも、幼稚性がある。 蛍光灯など、光に対して嫌がる。 大きな音が嫌い。賑やかな場所が苦手。など、普段から怖がりである。 文字を書くと形が崩れたり、一列に揃わなかったり、はみ出ることが多い。 極端に顔を近づけたり、人とのコミュニケーションを上手に取れない。 自転車乗りが危なっかしい。 ひとつのことになかなか集中できない。落ち着きがない。 新しいことを覚えたり、課題を終えるのに時間がかかる。 図形や絵を見て同じように描き写すことが苦手。 黒板を写すのが苦手または遅い。 運動神経が鈍く、スポーツは基本的に苦手である。 その他、気になることがありましたらご記入ください。