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◯総合コース体験レッスンをご予約の方は以下にお答えください。

ご職業
どんな脳力を手に入れたいですか?
その脳力を何に活かしたいですか?

◯目のチェックの予約の方は以下にお答えください。

今回、目のチェックを受けられる動機は何ですか?
お子様の視力は、どれくらいですか?
右:
左:
眼に関して、治療またはトレーニングに行かれたことはありますか?
テレビやゲームなどは、1日にどれくらい見ますか?
お子様の日常において該当するものを右側の□内に○をつけてください
その他、気になることがありましたらご記入ください。

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