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◯総合コース体験レッスンをご予約の方は以下にお答えください。

ご職業

学生 会社員 経営者 主婦 フリーター その他

どんな脳力を手に入れたいですか？

記憶力 集中力 動体視力 コミュニケーション脳力 情報処理能力 イメージ力 その他

その脳力を何に活かしたいですか？

学習 仕事 スポーツ 受験 資格取得 健康維持 生活改善 その他

◯目のチェックの予約の方は以下にお答えください。

今回、目のチェックを受けられる動機は何ですか？

動きがぎこちない 本を読むのが苦手 その他

お子様の視力は、どれくらいですか？

右： 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜
左： 0.1 〜0.3 0.4 〜0.7 0.8 〜1.1 1.2 〜1.5 1.5 〜

眼に関して、治療またはトレーニングに行かれたことはありますか？

はい いいえ

テレビやゲームなどは、１日にどれくらい見ますか？

15分〜30分 30分〜1時間 1時間〜3時間 3時間〜

お子様の日常において該当するものを右側の□内に○をつけてください

本を読むのが嫌い。 物を見ている時、目をこすったり、瞬きをしたり目を細めることがある。 物を見る時、必要以上に顔を近づけたり、顔を傾けたりする。 指で文字をたどりながら読むと読みやすい。 長時間、集中して読むことができない。 目の前にあるものを、なかなか見つけられない。 本を読んでいる時、行や列を飛ばしたり、繰り返し読んだりする。 人から何らかの説明や指示を受けても、内容を頭の中で描くことができない。 積木やパズルをしたがらない。または、図形の問題などが苦手である。 数字、かな文字、漢字の習得に時間がかかる。 形が良く似た文字を読み間違えることが多い。 リズム感がわるい。 バランスを崩しやすい。つまずいたり、物や人にぶつかることが多い。 はさみ、コンパス、定規などの道具を上手に使えない。 蝶々結び、箸使い、衣服のボタン留めなど指先を上手に使えない。 じっと座っていることが苦手。 同学年の子よりも、幼稚性がある。 蛍光灯など、光に対して嫌がる。 大きな音が嫌い。賑やかな場所が苦手。など、普段から怖がりである。 文字を書くと形が崩れたり、一列に揃わなかったり、はみ出ることが多い。 極端に顔を近づけたり、人とのコミュニケーションを上手に取れない。 自転車乗りが危なっかしい。 ひとつのことになかなか集中できない。落ち着きがない。 新しいことを覚えたり、課題を終えるのに時間がかかる。 図形や絵を見て同じように描き写すことが苦手。 黒板を写すのが苦手または遅い。 運動神経が鈍く、スポーツは基本的に苦手である。

その他、気になることがありましたらご記入ください。